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案件回顧

投保過程

2021年6月,老王為自己投保了一份意外險，其中涉及意外門/急診醫療保額5萬元，保險期間一年。

理賠情況

2022年5月,老王與朋友在當地KTV包房內開心地唱歌。KTV房門突然被人打開，老王被一群人暴揍一頓。事后,老王被人緊急送去醫院治療，出院后，老王向保險公司申請了醫療險理賠。

試問，保險公司接到此類案件，該如何處理?

保通·說

保險公司在接受到客戶理賠申請后，會對申請資料以及案件描述情況進行評估，針對仍存疑的案件會開展理賠調查工作。2)對于此類案件,保險公司調查人一般會走訪老王核實相關情況，走訪KTV了解當天的事發過程以及后續處理糾紛情況，還需要走訪當地派出所，深度核實警方了解的情況。

理賠調查情況

調查人走訪老王核實當天情況，老王告知調查人:當天他和朋友相約去KTV唱歌，唱歌過程中，突然被一群人毆打，自己與毆打他的人并不認識，自己平時和人友善，未與人結怨。去派出所后才了解到,原來是他的朋友老張欠債不還,債主找人收拾老張,由于KTV環境比較暗，自己被誤認為老張,故而被人誤打。同時，老王目前還未收到任何賠償。

調查人走訪當地派出所,與處理此案件的民警溝通后確認:老王所述情況屬實，民警說自己辦案多年，這種情況也是第一次見到,老王確實很冤枉,并且明確本次事故不屬于斗毆。

調查人走訪KTV，由于本次打人事故發生于KTV,KTV相關人員諱莫如深，不愿意透露相關細節。

理賠處理情況

根據調查情況,理賠審核人員認為:

老王很冤,無緣無故被人打,此事件符合意外傷害險保障的范圍;

該事件不屬于保險條款免責事項，意外險條款免責一般為:投保人對被保險人的故意傷害、被保險人自殘自傷、被保險人故意犯罪或者故意行為而導致的打斗（斗毆)。

綜上所述,保險公司理應承擔意外傷害保險金的賠付責任。

相關小知識

被保險人受到侵權(或者不法侵害)，可以同時因基于侵權責任向侵權人主張賠償或者因基于保險合同關系向保險公司要求理賠保險金,受害人在不同法律關系下的債權請求權沒有先后順序;

2）醫療險適用費用補償原則,第三方和保險公司提供的醫療補償“不能超過被保險人實際發生的醫療費用”;在人身保險中，保險公司在支付給被保險人或受益人賠款后，無法對侵權第三人進行追償，人身保險不適用代位求償制度。

免責聲明：市場有風險，選擇需謹慎！此文僅供參考，不作買賣依據。

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